Ikterus pada neonatus penting karena dapat menyebabkan terjadinya kern ikterus, yaitu ensefalopati akibat deposisi bilirubin indirek pada ganglia basal dan nukleus batang otak dengan gejala iritabilitas, letargi, malas minum, demam, kejang, koma, hingga kematian. Oleh karena itu penting untuk mampu memahami diagnosis dan tata laksana hiperbilirubinemia.

Definisi

Jaundice/ikterus adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, atau membran mukosa akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan. Bayi akan tampak kuning bila kadar bilirubin total  > 5 mg/dL.

Insidens

Sebanyak 60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi kurang bulan.

Metabolisme Bilirubin

Jenis Ikterus

• Ikterus muncul setelah usia 24 jam
• Peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5 mg/dL dalam 24 jam
• Mencapai kadar puncak pada hari ke-3 sampai hari ke-5 (bayi kurang bulan: kadar puncak pada hari ke-4 hingga hari ke-7) dan kadar maksimal tidak lebih dari 15 mg/dL
• Menghilang pada hari ke-7 (bayi kurang bulan: menghilang pada hari ke-14)
  • Produksi bilirubin meningkat:
    • Konsentrasi Hb tinggi saat lahir dan menurun cepat selama beberapa hari pertama kehidupan
    • Umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih pendek
  • Ekskresi bilirubin menurun:
    • Ambilan pada sel hati menurun
    • Konjugasi di hati menurun karena imaturitas enzim-enzim hati
    • Sirkulasi enterohepatik meningkat

Ikterus patologis

• Muncul pada 24 jam pertama
• Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL per 24 jam
• Ikterus menetap setelah hari ke-7 (aterm) atau setelah hari ke-14 (preterm)
• Kadar bilirubin total > 15 mg/dL

Pembagian Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia Direk

• Hiperbilirubinemia direk (kolestasis)
  • Bilirubin direk > 20% bilirubin total atau bilirubin direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL
  • Etiologi: atresia bilier, kista duktus koledokus, hepatitis neonatal
  • Warna tinja dempul dan warna urin gelap

• Breastfeeding jaundice (BFJ)
  • Tampak pada usia 2-5 hari
  • Asupan ASI/cairan yang kurang à sirkulasi enterohepatik meningkat
  • Tindakan untuk mengurangi terjadinya BFJ: IMD, cara menyusui yang tepat, pemberian ASI minimal 8 kali sehari (lebih dari 10 menit tiap menyusui), monitor asupan ASI (penurunan BB <10% berat lahir, BAK >6-7 kali sehari, BAB >3-4 kali sehari)
  • Breastmilk jaundice (BMJ)
  • Awitan: 5-10 hari, berlangsung lebih lama
  • Etiologi:
    • Hambatan fungsi enzim glukuronil transferase (akibat: hasil metabolisme progesteron dalam ASI)
    • Peningkatan sirkulasi enterohepatik (akibat: peningkatan aktivitas beta-glukuronidase dalam ASI, keterlambatan pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI)

Hiperbilirubinemia memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Diagnosis yang tepat akan mengarahkan ke tata laksana yang sesuai.

Anamnesis

Kenali faktor risiko pada bayi.

Faktor risiko hiperbilirubinemia berat

J – jaundice within first 24 hrs of life

A – a sibling who was jaundiced as neonate         

U – unrecognized hemolysis

N – non-optimal sucking/nursing

D – deficiency of G6PD

I  – infection

C – cephalhematoma /bruising

E – East Asian/North Indian

Lahir pada usia kehamilan >35 minggu

Faktor risiko mayor

• Dipulangkan pada level bilirubin risiko tinggi
• Kuning dalam 24 jam pasca persalinan
• Inkompatibilitas ABO dan tes Coombs positif
• Defisiensi G6PD
• Persalinan pada usia kehamilan 35-36 minggu
• Saudara kandung pernah menerima fototerapi
• Cefalohematoma atau memar yang bermakna
• ASI eksklusif terlebih jika belum sempurna
• Ras Asia Tenggara

Faktor risiko minor

• Level bilirubin saat dipulangkan pada level mendekati tinggi
• Persalinan pada usia kehamilan 37-38 minggu
• Kuning sebelum pulang dari rumah sakit
• Saudara kandung pernah kuning
• Makrosomia, ibu dengan diabetes
• Ibu usia >25 tahun
• Bayi laki-laki

Penilaian Klinis

 Pemeriksaan Penunjang

• Kadar bilirubin (direk/indirek)
• Golongan darah dan rhesus ibu dan bayi
• Hitung darah lengkap, hitung retikulosit, apusan darah tepi
• Coombs test pada bayi
• Konsentrasi G6PD

Tata Laksana

Tujuan: menurunkan kadar bilirubin dan mencegah toksisitas bilirubin

Cara menurunkan kadar bilirubin

• Fototerapi
• Transfusi tukar

Evaluasi

• Bayi baru lahir harus diobeservasi dalam 24-72 jam pasca dipulangkan dari rumah sakit untuk kuning dan pemeriksaan umum.
• Bayi harus diperiksa pada usia 72 jam jika pulang sebelum 24 jam.
• Bayi harus diperiksa pada usia 96 jam jika pulang antara 24-47,9 jam.
• Bayi harus diperiksa pada usia 120 jam jika pulang antara 48-72 jam.
• Follow up yang lebih dini (dalam 24-48 jam) harus dilakukan pada bayi dengan lebih banyak faktor risiko untuk hiperbilirubinemia, bayi dengan waktu rawat yang singkat, atau bayi dengan level bilirubin yang cukup tinggi.
• Pada follow up di poliklinik, bayi harus dicatat berat badannya, intake, pemberian makan, dan BAB. Pemeriksaan bilirubin dilakukan jika kuning semakin berat atau jika pemeriksaan klinis tidak jelas mengenai tingkat kuning.

Bayi cukup bulan sehat

 Bayi cukup bulan yang sakit

Bayi prematur (<37 minggu)

• Untuk bayi dengan kuning ringan (tidak mendekati batas untuk fototerapi) maka diindikasikan untuk meningkatkan frekuensi intake.
• Bayi dengan ASI eksklusif harus tetap menyusui baik perlu/tidak perlu fototerapi. Penghentian ASI dan mengganti dengan susu formula dapat menurunkan kadar bilirubin namun menyusui dengan optimal (8-12 kali/hari) meningkatkan pembuangan bilirubin melalui saluran pencernaan dan memastikan berlangsungnya proses menyusui.
• Bayi dengan intake oral yang kurang, penurunan berat badan yang berlebih (>12% dari berat lahir) atau dehidrasi harus menerima suplementasi ASI atau susu formula. .
• Suplementasi air putih atau air gula tidak direkomendasikan.
• Pemberian cairan intra vena dilakukan jika intake oral tidak berhasil dan bayi mengalami dehidrasi.
• Dokter harus mempertimbangkan pengukuran kadar bilirubin, usia bayi dalam jam, dan adanya faktor risiko untuk memutuskan saat memulai fototerapi dan transfusi tukar.
• Fototerapi di rumah dilakukan jika bayi memiliki risiko untuk mencapai batas dilakukan fototerapi intensif.
• Fototerapi intensif harus dimulai jika kadar bilirubin melewati batas nomogram AAP berdasarkan usia dan faktor risiko.

Edukasi

Pencegahan Utama: Pencegahan Jaundice

• Mendukung pemberian ASI sebanyak minimal 8-12 kali/hari untuk beberapa hari pertama usia bayi.
• Bayi dengan susu formula harus setara 150 kkal/kgBB per hari atau kurang lebih 1-2 ons per 2-3/jam pada minggu pertama.
• Tidak dianjurkan untuk diberikan air putih atau air gula karena tidak akan mencegah hiperbilirubinemia.

Pencegahan sekunder: Penilaian Risiko

• Semua bayi baru lahir harus dimonitor secara rutin setiap 8-12 jam saat monitor tanda vital. Pengukuran bilirubin sebelum bayi dipulangkan dapat membantu untuk menetukan waktu yang tepat untuk evaluasi follow up di poli.
• Walau kuning pada bayi dapat dideteksi dengan menekan kulit bayi dan dapat terlihat di bagian wajah yang progresif ke kaudal, estimasi visual tidaklah akurat dan dapat diandalkan.

Rekomendasi pencegahan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir

• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
• Mempunyai tata laksana identifikasi dan evaluasi hiperbilirubinemia
• Mengukur level bilirubin pada semua bayi baru lahir dengan kuning dalam 24 jam setelah persalinan
• Mengetahui bahwa estimasi visual bilirubin tidaklah akurat
• Menginterpretasikan level bilirubin sesuai usia bayi dalam jam
• Identifikasi bayi prematur (<37 minggu) dan bayi yang disusui untuk dilakukan pengawasan ketat
• Lakukan penilaian risiko untuk semua bayi baru lahir
• Memberikan informasi lisan dan tertulis pada orang tua mengenai kuning pada bayi
• Lakukan follow up
• Jika ada indikasi maka lakukan fototerapi atau transfusi tukar

dr. Fiona Esmeralda, MM

Reviewed by dr. Daulika Yusna, SpA (Konsultan Neonatologi RSAB Harapan Kita)

Sumber:

Am Fam Physician. 2008 May 1;77(9):1255-1262. SARAH K. MOERSCHEL, MD; LAUREN B. CIANCIARUSO, DO; and LLOYD R. TRACY, MD, Eastern Division of West Virginia University Robert C. Byrd Health Sciences Center, Harpers Ferry, West Virginia

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics July 1, 2004 vol. 114 no. 1 297-316 doi: 10.1542/peds.114.1.297

Pedoman Pelayanan Medis IDAI